Kabul ve Kararlılık Terapisi (ACT): Bilimsel Kanıtlarla Desteklenmiş Kapsamlı Bir Değerlendirme

ACT nedir ve hangi durumlarda etkilidir?

- Klinik Psikolog Zühre Yüksel

Giriş: Kabul ve Kararlılık Terapisi'ne Genel Bakış

Kabul ve Kararlılık Terapisi (ACT), modern psikoterapi yaklaşımları arasında "üçüncü dalga" bilişsel davranışçı terapiler (BDT) kategorisinde yer alan yenilikçi bir yöntemdir. 1 Bu konumlandırma, ACT'nin geleneksel BDT'den farklılaşan, kendindelik (farkındalık) ve kabul temelli müdahaleleri entegre eden bütüncül bir yaklaşım olduğunu vurgular. 1 Terapi, 1980'lerin sonunda Steven C. Hayes, Kelly G. Wilson ve Kirk Strosahl tarafından geliştirilmiş ve başlangıçta "kapsayıcı uzak durma" olarak adlandırılmıştır.

ACT'nin temel amacı, doğrudan semptom azaltma veya içsel deneyimleri kontrol etme çabası yerine, bireylerin psikolojik esnekliklerini artırmaktır. 1 Bu yaklaşımda, semptomların azalması genellikle terapinin bir "yan ürünü" veya ikincil bir fayda olarak değerlendirilir. 22 ACT, bireylerin zorlayıcı içsel deneyimlerle (düşünce, duygu, his, anı) ilişkilerini dönüştürmelerine ve kendi uzun vadeli özdeğerleri doğrultusunda anlamlı ve dolu bir yaşam sürmelerine yardımcı olmayı hedefler. 1

ACT'nin semptom azaltmayı birincil hedef olarak görmemesi, psikoterapide önemli bir paradigmatik değişimi temsil etmektedir. Geleneksel yaklaşımlar genellikle acı verici düşünce ve duyguları ortadan kaldırmaya odaklanırken, ACT, bu çabanın paradoksal olarak acıyı artırabileceğini öne sürer. 24 Bu durum, bireylerin kaygılarını azaltmak için gösterdikleri çabaların aslında kaygılarını daha da artırabildiği "kontrol paradoksu" gibi durumları açıklar. ACT, bu kısır döngüyü kırmayı ve içsel deneyimlerle daha esnek bir ilişki kurmayı hedefler. Bu yaklaşım, terapötik başarının tanımını semptomların yokluğundan, yaşam kalitesi ve işlevselliğin artırılmasına doğru kaydırır. ACT'nin temel felsefesi, acının yaşamın kaçınılmaz bir parçası olduğu ve bu acıdan kaçınma çabalarının (yaşantısal kaçınma) asıl psikolojik katılığı ve dolayısıyla acıyı artırdığıdır. 1 Bu, terapinin doğrudan semptomları hedeflemek yerine, bireyin acıyla olan ilişkisini değiştirmeyi ve bu ilişkiyi daha işlevsel hale getirmeyi amaçladığını gösterir. Bu felsefi duruş, kronik rahatsızlıklar veya tamamen ortadan kaldırılamayan semptomlarla yaşayan bireyler için özellikle umut verici bir yol sunar.

Bu rapor, Kabul ve Kararlılık Terapisi'nin kapsamlı bir tanımını sunmayı, temel ilkelerini ve teorik altyapısını açıklamayı, bilimsel kanıtlarla desteklenmiş uygulama alanlarını detaylandırmayı, alandaki eleştirileri ve mevcut araştırma boşluklarını değerlendirmeyi amaçlamaktadır. Nihai hedef, ACT hakkında güncel, kanıta dayalı ve dengeli bir bakış açısı sağlamaktır.

Kabul ve Kararlılık Terapisi (ACT) Nedir?

Tanımı ve Tarihsel Gelişimi (Üçüncü Dalga Bilişsel Davranışçı Terapi)

Kabul ve Kararlılık Terapisi (ACT), İngilizce "Acceptance and Commitment Therapy" teriminin kısaltması olup, Türkçe'ye "Kabul ve Kararlılık Terapisi" olarak çevrilmiştir. 1 Diğer çeviriler arasında "Gönüllülük-Kabullenme ve Kararlılık Terapisi" veya "Adanma ve Kabul Terapisi" de bulunmaktadır. 28 Bu terapi, 1980'lerin sonunda Steven C. Hayes, Kelly G. Wilson ve Kirk Strosahl tarafından geliştirilmiş ve başlangıçta "kapsayıcı uzak durma" (comprehensive distancing) olarak adlandırılmıştır. 1

ACT, bilişsel davranışçı terapiden köken alan, ancak kendindelik (farkındalık) ve kabul temelli müdahaleleri içeren yeni bir bilişsel terapi türüdür. 1 Bu özellikleriyle "üçüncü dalga" terapiler arasında sınıflandırılır ve Dialektik Davranışçı Terapi (DBT) ve Farkındalık Temelli Bilişsel Terapi (MBCT) gibi diğer yaklaşımlarla benzerlikler taşır. 1 Bu "dalga" tanımı, ACT'nin sadece yeni bir terapi yöntemi olmadığını, aynı zamanda psikoterapi tarihinde önemli bir evrimi temsil ettiğini gösterir. Geleneksel yaklaşımların insanların kendi doğalarında normal ve sağlıklı olduğunu varsaymasının aksine, ACT insan zihninin doğal süreçlerinin bile acıya yol açabileceğini öne sürer.1 Bu, acının patolojik bir durumdan ziyade insan deneyiminin kaçınılmaz bir parçası olarak görülmesine olanak tanır, bu da terapi hedeflerini semptom azaltmadan psikolojik esnekliğe kaydırır. Bu felsefi değişim, terapötik müdahalelerin doğasını ve bireylerin içsel deneyimleriyle etkileşim biçimlerini kökten etkiler.

ACT'nin temel anlayışı, psikolojik acıların ve gelişimdeki başarısızlıkların, genellikle insan dilinin ve bilişinin evrimsel olarak daha yeni süreçleri ile insan davranışını kontrol eden daha eski kaynaklar arasındaki etkileşimden kaynaklandığı yönündedir. 2 İnsan dilinin, geçmişteki acı verici olayları "yeniden yaşama" veya gelecekle ilgili kaygılar yaratma gibi yıkıcı yollarla psikolojik acıya yol açabileceği varsayılır. 24 Bu, ACT'nin sadece semptomlara değil, insan zihninin doğasına ve dilin işleyişine odaklandığını gösterir. Eğer dil ve biliş, acının kökeninde yer alıyorsa, terapinin bu süreçlerle olan ilişkiyi değiştirmesi mantıklıdır. Bu, ACT'nin "bilişsel ayrışma" (cognitive defusion) tekniğinin neden bu kadar merkezi olduğunu açıklar. Düşüncelerin içeriğini değiştirmek yerine, onlarla olan ilişkiyi değiştirmek, dilin yıkıcı potansiyelini etkisiz hale getirmeyi amaçlar. Bu, ACT'yi daha derinlemesine, felsefi bir temele oturtur ve onu sadece bir teknikler bütünü olmaktan çıkarır.

 

İşlevsel Bağlamsalcılık ve İlişkisel Çerçeve Kuramı (RFT) Temelleri

ACT, işlevsel bağlamsalcılık (functional contextualism) adı verilen bilimsel yaklaşıma ve davranışın dil ve biliş ile ilişkisini ortaya koyan ilişkisel çerçeve kuramına (Relational Frame Theory - RFT) dayanır. 1 RFT, insan dili ve bilişinin pragmatik bir analizidir; insanların uyaranları nasıl ilişkilendirdiğini ve bu ilişkisel öğrenmenin davranışı nasıl etkilediğini açıklar. 5 ACT'nin altında yatan temel bilim olarak kabul edilir. 2

RFT'nin ACT'nin temelini oluşturması, terapinin sadece bir dizi teknikten ibaret olmadığını, aksine insan davranışının ve bilişinin karmaşık bir teorik anlayışına dayandığını gösterir. RFT, dilin ve bilişin psikolojik acıya nasıl katkıda bulunduğunu açıklayarak, ACT'nin müdahalelerinin neden işe yaradığını bilimsel olarak temellendirir. Bu derin teorik altyapı, ACT'nin ampirik olarak test edilebilirliğini ve sürekli araştırma topluluğunun gelişimini destekler. 2 RFT, insanların deneyimler arasında ilişkiler kurma yeteneğini (ilişkisel çerçeveler) açıklar. Bu yetenek, problem çözme ve planlama gibi olumlu işlevler sağlarken, aynı zamanda geçmişteki olumsuz deneyimlerin veya gelecekle ilgili kaygıların şimdiki anı etkilemesine neden olabilir. Örneğin, "başarısızlık" kelimesi, geçmişteki tüm başarısızlık deneyimlerini ve gelecekteki olası başarısızlıkları çağrıştırabilir. ACT'nin bilişsel ayrışma teknikleri, bu ilişkisel çerçevelerin birey üzerindeki kontrolünü azaltmayı hedefler, böylece birey düşünceleriyle "kaynaşmak" yerine onlara mesafeli bir şekilde bakabilir. Bu, terapinin bilişsel süreçlere yönelik benzersiz ve teorik olarak sağlam bir yaklaşımını ortaya koyar.

 

Klasik Bilişsel Davranışçı Terapi (BDT) ile Temel Farkları

ACT'nin klasik BDT'den temel farkı, bireylere düşünceleri, duyguları, duyuları, hatıraları veya diğer kişisel olayları kontrol etmek veya değiştirmek yerine, onları fark etmeyi ve benimsemeyi öğretmesidir. 1 BDT genellikle olumsuz düşüncelere meydan okumayı ve onları rasyonel olarak değiştirmeyi savunurken, ACT, problemlerin yaşanılan olumsuz sürecin bir parçası olduğunu kabul etmeyi ve olumsuz düşüncelere rağmen değerler doğrultusunda yaşamaya devam etmeyi öngörür. 8 ACT, psikolojik acı veren deneyimin, genellikle "yaşantısal kaçınma"dan, yani içsel acı verici deneyimlerden kaçınma çabasından kaynaklandığını savunur. 1 Bu kaçınma, kısa vadede rahatlama sağlasa da, uzun vadede sorunun kendisi haline gelebilir. 14

ACT'nin BDT'den ayrıldığı en kritik nokta, içsel deneyimleri kontrol etme veya bastırma çabasının paradoksal olarak acıyı artırabileceği ("kontrol paradoksu") fikridir. 24 Bu durum, bireylerin kaygılarını azaltmak için gösterdikleri çabaların aslında kaygılarını daha da artırabildiği durumları açıklar. ACT, bu kısır döngüyü kırmayı ve içsel deneyimlerle daha esnek bir ilişki kurmayı hedefler. Eğer bir birey "kaygılı olmamalıyım" düşüncesiyle sürekli mücadele ediyorsa, bu mücadele kaygının kendisinden daha fazla acı yaratabilir. ACT, bu mücadeleyi bırakmayı ve kaygıyı bir "misafir" gibi kabul etmeyi önerir. 26 Bu, enerjiyi içsel savaştan çekerek, bireyin değerleri doğrultusunda eyleme geçmesine olanak tanır. Bu ayrım, ACT'nin neden bazı bireyler için geleneksel BDT'den daha uygun bir seçenek olabileceğini açıklar; özellikle de düşüncelerini veya duygularını kontrol etmekte zorlananlar için.

ACT, "radikal davranışçı" bir terapi prosedürüdür. 12 Bu, B.F. Skinner'ın radikal davranışçılık geleneğinden geldiğini ve işlevsel bağlamsalcılığa dayandığını gösterir. 1 Bu felsefe, davranışları doğru/yanlış olarak değil, işlevsellikleri açısından değerlendirir. 19 Bu köken, ACT'nin "deneyimsel egzersizlere" ve "adanmış eyleme" verdiği önemi açıklar. 14 Teoriye dayalı bilgi öğrenmenin ötesinde, deneyimleyerek öğrenme ve yaşamda somut adımlar atma vurgusu, pragmatik bir yaklaşımdır. Terapinin "ACT" adının İngilizce "hareket, eylem" anlamına gelmesi ve bu vurgu 14, terapinin sadece zihinsel süreçlere odaklanmakla kalmayıp, aynı zamanda davranışsal değişime ve gerçek yaşamda değerler doğrultusunda hareket etmeye ne kadar önem verdiğini gösterir.

ACT'nin Temel İlkeleri ve Süreçleri: Psikolojik Esneklik Modeli

Psikolojik Esneklik Kavramı ve Önemi

Psikolojik esneklik, ACT'nin temel hedefi ve merkezi kavramıdır. 1 Bu, bireyin şu anla tam olarak temasa geçme, zorlayıcı içsel deneyimlere açık olma ve sahip olduğu değerler doğrultusunda davranışı değiştirme veya sürdürme yeteneği olarak tanımlanır. 2 Psikolojik esneklik, bireyin değişen koşullara uyum sağlama ve yaşamındaki zorluklarla başa çıkma yeteneği olarak da ifade edilebilir. 25 Psikolojik esnekliğin önündeki ana engel, olumsuz içsel yaşantılardan kaçınma çabası olan "yaşantısal kaçınma"dır. 1 ACT, içsel acıya neden olanın aslında kişilerin problemlerini çözmek için kullandığı duygusal savunmalar olduğunu öne sürmektedir. 1

Psikolojik esneklik kavramının bu denli merkezi olması, ACT'nin "transdiagnostik" bir terapi olmasının temelini oluşturur. 11 Yani, belirli bir bozukluğun semptomlarını hedeflemek yerine, psikolojik katılık gibi altta yatan süreçleri ele alarak geniş bir yelpazedeki sorunlara uygulanabilir. Bu, terapinin farklı tanılar için uyarlanabilirliğini ve geniş uygulama alanlarını açıklar. Eğer bir birey kaygı, depresyon veya kronik ağrı gibi farklı sorunlar yaşıyorsa, ACT bu sorunların altında yatan ortak bir süreci (psikolojik katılık ve yaşantısal kaçınma) hedef alır. Psikolojik esnekliğin artırılması, bireyin herhangi bir içsel zorluğa karşı daha dirençli ve uyumlu hale gelmesini sağlar. Bu, terapinin "tek beden herkese uyar" gibi görünse de, aslında temel bir insan kapasitesini güçlendirdiği için evrensel olarak uygulanabilir olduğunu gösterir.

 

ACT'nin Altı Temel Süreci (Hexaflex)

ACT, psikolojik esnekliği artırmak için altı birbiriyle ilişkili süreci kullanır. 1 Bu süreçler "Hexaflex" olarak bilinir ve bir prizmanın altı yüzü gibi düşünülebilir. 16

1.  Kabul (Acceptance): Olumsuz duygu, düşünce, duyum ve anıları değiştirmeye veya bastırmaya çalışmak yerine, onların varlığını olduğu gibi kabul etmeyi öğrenmektir. 1 Kabul, bir his veya arzu değil, aktif bir eylemdir; içsel deneyimlere açık ve tarafsız olmayı gerektirir.16  Bu, onlarla mücadele etmek yerine, içimizde onlara hareket alanı açmak anlamına gelir. 14
2. Bilişsel Ayrışma (Cognitive Defusion): Düşünce, zihinsel imaj, duygu ve 3. 4. 5. 6. hatıraları somutlaştırma eğilimini azaltan yöntemlerin öğretilmesidir. 1 Bu süreç, düşüncelerle sağlıklı bir mesafe kurarak, onların davranışlar üzerindeki etkisini azaltmayı ifade eder; onları sadece zihinden geçip giden birer olay olarak görmektir. 8 Teknikler arasında düşüncelere teşekkür etmek, "nehirden geçen yapraklar" metaforu, düşünceleri komik bir sesle tekrarlamak veya şarkı söylemek yer alabilir.
3. Şimdiki Anla Temas (Present Moment Contact/Mindfulness): Şimdiki anın ve yerin farkında olmak, anı açık, yenilikçi ve ilgili bir şekilde tecrübe etmektir. 1 Bu, "otomatik pilottan çıkmak" anlamına gelir. 14 Geçmişin pişmanlıklarından ve geleceğin endişelerinden uzaklaşarak, şu ana odaklanma ve yargılamadan gözlem yapabilme becerisini içerir. 8
4. Bağlam Olarak Kendilik (Self-as-Context): Kişinin kendisini düşünce ve duygularından ayrı, onları gözlemleyen bir varlık olarak görmesini sağlamaktır. 1 Hayat devam ettikçe değişen vücut, düşünce, duygu ve rollerden bağımsız, değişmeyen "gözlemleyen benliği" fark etmektir. 14 Bu, bireyin kimliğinin içsel deneyimlerinin ötesinde sabit bir gözlemci olduğunu anlamasına yardımcı olur. 10 Satranç tahtası veya tren istasyonu metaforları bu kavramı açıklamak için kullanılır. 16
5. Değerler (Values): Bireyin hayatında neyin önemli olduğunu belirleyerek, bu değerlere uygun hedefler koymaktır. 1 Değerler, hiç bitmeyen, erişilemeyen veya sonuçlandırılamayan bir yön olarak düşünülürken, hedefler tamamlanabilir olaylardır. 16 Değerler eylem odaklıdır, kişiseldir ve zamanla değişebilirler. 39 Terapiye gelirken neyin canını acıttığını bilmek, aslında gelenin hayatında neyin aksadığını gösterir ve bu sorular değerleri açıklığa çıkartır. 14
6. Kararlı Eylem (Committed Action): Belirlenen değerlere dayalı olarak somut adımlar atmak ve bu doğrultuda hareket etmektir. 1 Bu, zorluklar ve olumsuz duygularla karşılaşılsa bile değerleri doğrultusunda harekete geçmeye kararlı olmayı içerir. 9 İngilizce "ACT" kelimesinin "hareket, eylem" anlamına gelmesi, terapinin bu yönüne yapılan vurguyu pekiştirir. 14 Anlamlı bir hayat, ancak eyleme geçerek yaratılır. 16

Bu Süreçlerin Birbiriyle İlişkisi ve Uygulama Yöntemleri

Bu altı temel süreç birbirinden ayrı değildir; bir prizmanın altı yüzü gibi düşünülebilir ve prizmanın kendisi "Psikolojik Esneklik"tir. 16 Hexaflex'in altı sürecinin birbirinden ayrı olmaması ve bir "prizma" gibi psikolojik esnekliği oluşturması önemli bir dinamiketkileşimi vurgular. Bu, terapinin doğrusal bir süreçten ziyade, bireyin ihtiyaçlarına göre herhangi bir noktadan başlanabilen ve süreçlerin birbirini desteklediği döngüsel bir yapıya sahip olduğunu gösterir. Örneğin, şimdiki an farkındalığı 16 bilişsel ayrışmayı 16 kolaylaştırırken, değerlerin netleştirilmesi kararlı eylemi motive eder. Bu dinamik etkileşim, terapistin esnek bir şekilde çalışmasına olanak tanır. Bir danışan bilişsel ayrışmada zorlanıyorsa, terapist önce anda kalma egzersizlerine odaklanarak onun içsel deneyimleriyle daha az kaynaşmasını sağlayabilir, bu da ayrışmayı kolaylaştırır. Benzer şekilde, değerlerini netleştiren bir danışan, acı verici deneyimlere rağmen kararlı eylemlerde bulunmaya daha istekli olabilir. Bu bütünsel ve esnek yapı, ACT'nin farklı bireylerin karmaşık ihtiyaçlarına uyum sağlama yeteneğini artırır.

ACT seansları, teorik sohbetlerden ziyade oldukça yaşantısaldır; yeni becerilerin öğrenilmesi ve hayata geçirilmesi hedeflenir. 20 Terapide metaforlar (örneğin "Eller Metaforu","Deredeki Yapraklar") ve deneyimsel egzersizler etkin şekilde kullanılır. 10 Bu egzersizler, bireylerin psikolojik esneklik temellerini oluşturmalarına yardımcı olur. 35 Terapistin rolü, danışanın öykülerini, yaşadıklarını, duygularını ve düşüncelerini empatiyle dinlemek ve yargılayıcı olmayan bir tutum sergilemektir. 14 Bu deneyimsel doğa, terapinin sadece bilişsel bir yeniden yapılandırma olmadığını, aynı zamanda bireyin içsel deneyimleriyle doğrudan etkileşime girmesini ve yeni davranışsal repertuvarlar geliştirmesini gerektirdiğini gösterir. Bu, terapinin teorik bilginin ötesinde, pratik beceri kazanımına odaklandığı anlamına gelir. İçsel deneyimlerle olan ilişkinin değiştirilmesi, sadece "bilgi" ile değil, "yaparak" öğrenmeyle mümkündür. Bir metafor veya egzersiz, soyut bir kavramı somut bir deneyime dönüştürerek bireyin içgörü kazanmasını ve yeni başa çıkma stratejilerini pratik etmesini sağlar. Bu, terapinin etkinliğini artıran kritik bir unsurdur, çünkü birey teorik olarak ne yapması gerektiğini bilmekten öte, bunu deneyimleyerek içselleştirir.

  Tablo 1: ACT'nin Altı Temel Süreci ve Açıklamaları  

Bilimsel Kanıtlar ve Araştırma Bulguları

 

Randomize Kontrollü Çalışmaların (RKÇ) Rolü ve Bulguları

ACT'nin etkinliği, 400'den fazla Randomize Kontrollü Çalışma (RKÇ) ile desteklenmektedir. 10

RKÇ'ler, bir tedavi yönteminin etkinliğini belirlemek için en yüksek kanıt düzeyini sunan çalışmalardır. 46 Bu çalışmalar, randomizasyon ve körleme gibi yöntemlerle yanlılık riskini azaltmayı hedefler, böylece elde edilen sonuçların güvenilirliğini artırır.

Örnek RKÇ bulguları, ACT'nin çeşitli klinik durumlardaki etkinliğini göstermektedir:

• Kronik İnsomnia: Bir pilot RKÇ, ACT'nin kronik primer insomniya ve buna bağlı ikincil semptomlar, özellikle anksiyete üzerinde önemli etkiye sahip olduğunu göstermiştir. 45 Bu bulgular, bilişsel davranışçı terapi-insomnia (CBT-I) tedavisine yanıt vermeyen veya uyku problemleriyle ilgili yüksek anksiyetesi olan bireyler için ACT'nin potansiyel bir müdahale olabileceğini düşündürmektedir. 45
• Agresif Davranış: Partner şiddeti üzerine yapılan bir RKÇ'de, ACT grubunda psikolojik ve fiziksel agresyonda anlamlı düşüşler gözlenmiştir. Bu değişiklikler, deneyimsel kaçınma ve duygu disregülasyonu seviyeleri tarafından kısmen aracılık edilmiştir. 27 Bu çalışma, ACT'nin sadece içsel deneyimlere değil, aynı zamanda dışsal, kişilerarası davranışlara da etki edebildiğini göstermektedir.
• Obezite/Aşırı Kilo: Online rehberli self-help ACT programı, sağlıklı beslenme, kilo ve benlik damgalaması üzerinde anlamlı iyileşmeler sağlamıştır. Ancak fiziksel aktivite ve uzun vadeli davranış değişikliği sonuçları daha az net olabilir. 41 Bu durum, programın bazı alanlarda sınırlılıkları olabileceğini veya daha fazla araştırmaya ihtiyaç duyulduğunu düşündürmektedir.
• Depresif ve Karma Zihinsel Bozukluklar (Yatan Hastalar): Bir klinik etkinlik denemesi, ACT ve BDT'nin yatan hastalarda depresif semptomlar ve genel semptom yükü üzerinde benzer, büyük ve stabil iyileşmeler sağladığını göstermiştir. 23 Yaşam memnuniyetinde de küçük ama stabil bir artış gözlenmiştir. 23 Bu bulgular, ACT'nin daha şiddetli vakalarda ve yoğun tedavi ortamlarında da etkili olabileceğini düşündürmektedir.

 

Sistematik Derlemeler ve Meta-Analizlerin Değerlendirilmesi

Sistematik derlemeler ve meta-analizler, birden fazla çalışmanın verilerini birleştirerek istatistiksel olarak daha güçlü kanıtlar sunar. 47 Bu yöntemler, belirli bir soruya ilişkin tüm araştırmaların özetlerini bir araya getirerek kanıt düzeyini yükseltir ve bilimsel bulguların genellenebilirliğini belirlemek için kullanılır. 48

• Genel Etkinlik: Meta-analizler, ACT'nin bekleme listesi, psikolojik plasebo ve olağan tedavi (TAU) koşullarından daha etkili olduğunu göstermektedir. 23 Örneğin, 39 randomize kontrollü çalışmanın dahil edildiği bir meta-analiz, ACT'nin kontrol koşullarından (Hedges' g = 0.57) post-tedavi ve takip değerlendirmelerinde üstün olduğunu bulmuştur. 43
• Çocuklar ve Ergenler: Çocuklarda ve ergenlerde anksiyete ve depresyon semptomları için ACT'nin etkinliğini destekleyen meta-analizler bulunmaktadır. 40 Bu çalışmalarda, psikolojik esneklikteki iyileşmelerin semptom azalmalarını önemli ölçüde öngördüğü bulunmuştur 40, bu da terapinin etki mekanizmasına dair önemli bir kanıttır.
• Online ACT: Sistematik derlemeler ve meta-analizler, online ACT'nin anksiyete, depresyon, yaşam kalitesi ve psikolojik esneklik üzerinde bekleme listesi kontrollerine kıyasla anlamlı derecede daha iyi sonuçlar verdiğini göstermiştir. 11 Bu, terapinin dijital formatlarda da etkili bir şekilde sunulabileceğini düşündürür ve erişilebilirliği artırma potansiyeline sahiptir.

ACT'nin Diğer Kanıta Dayalı Terapilerle (Özellikle BDT) Karşılaştırmalı Etkinliği

Birçok meta-analiz, ACT'nin BDT gibi yerleşik tedavilerle karşılaştırıldığında anlamlı bir fark göstermediğini belirtmektedir. 11 Bu durum, ACT'nin BDT'ye "eşit derecede etkili" bir alternatif olabileceğini düşündürmektedir. 23

Bu bulgu, klinik uygulayıcılar için önemli bir esneklik sunar. Eğer iki terapi benzer derecede etkiliyse, terapist ve danışan, danışanın tercihlerine, terapistin uzmanlığına veya belirli bir sorunun doğasına (örneğin kronik insomniyada anksiyete gibi BDT'ye yanıt vermeyen durumlar) göre seçim yapabilir. Bu durum, "tek beden herkese uymaz" ilkesini destekler ve tedavi planlamasında daha kişiselleştirilmiş yaklaşımlara olanak tanır. Ayrıca, bu durum ACT'nin BDT'nin bir "rakibi" olmaktan ziyade, psikoterapi araç kutusunun değerli bir "tamamlayıcısı" olduğunu gösterir. Bazı durumlarda (örn. kronik insomniya ile ilişkili anksiyete), ACT'nin BDT'den farklı veya ek faydalar sağlayabileceği gözlemlenmiştir. 45

  Tablo 3: ACT ve BDT'nin Karşılaştırmalı Etkinlik Bulguları  

ACT'ye Yönelik Eleştiriler ve Araştırma BoşluklarıMetodolojik Tartışmalar ve Eleştiriler

ACT'ye yönelik eleştiriler ve bunlara verilen yanıtlar, bilimsel bir alanın nasıl geliştiğini ve olgunlaştığını gösteren sağlıklı bir tartışma sürecini yansıtır. 42 Eleştirilerin çoğu metodolojik titizlik, BDT ile karşılaştırma ve teorik farklılıklar üzerine odaklanmıştır.

• "Verilerin Önüne Geçme" Eleştirisi: P. Corrigan (2001) gibi bazı eleştirmenler, üçüncü dalga BDT'deki ampirik olmayan makale oranının, alanın verilerin önüne geçtiğini öne sürmüştür. 12 Ancak Hayes (2002), teorik tartışma makalelerinin geçerli nedenleri olduğunu ve verilerin önüne geçen belirli iddiaların tanımlanması gerektiğini savunmuştur. 42
• BDT ile Benzerlik Eleştirisi: S. G. Hofmann (2008) gibi eleştirmenler, ACT'nin geleneksel BDT ile esasen aynı olduğunu veya Morita Terapisi gibi daha eski yaklaşımlardan alındığını iddia etmiştir. 12 ACT savunucuları ise ACT'nin BDT geleneğinin bir parçası olduğunu ancak kendine özgü farklılıkları ve teorik temelleri olduğunu belirtmişlerdir. 12 Özellikle ACT'nin semptom azaltma yerine psikolojik esnekliğe odaklanması temel bir fark olarak vurgulanır. 24
• Metodolojik Zayıflıklar Eleştirisi: L. Öst (2008) tarafından yapılan bir meta-analiz, ACT araştırmalarının metodolojik zayıflıkları olduğunu ve ana akım BDT araştırmaları kadar iyi yapılmadığını iddia etmiştir. 42 Ancak, bu eleştirilere, Öst'ün eşleştirme ve kodlama sürecindeki hatalar ve popülasyon ile finansman farklılıklarının hesaba katılmaması nedeniyle çarpık bir karşılaştırma olduğu yanıtı verilmiştir. 42 Ayrıca, Amerikan Psikoloji Derneği'nin (APA) ACT'yi kanıta dayalı bir tedavi olarak listelediği belirtilmiştir. 29
• RKÇ'lerdeki Önyargı Riski: Bazı meta-analizlerde, dahil edilen çalışmaların yüksek önyargı riski taşıdığı belirtilmiştir; bu durum, ölçümlerin kendi kendine raporlanması ve randomizasyon, atama süreci gibi kritik metodolojik bilgilerin eksikliğinden kaynaklanabilir. 40 Bu, gelecekteki çalışmaların metodolojik kalitesini artırma ihtiyacını ortaya koymaktadır.

Bu tartışmalar, ACT'nin bilimsel temelini güçlendirmeye ve metodolojisini iyileştirmeye yardımcı olmuştur. Eleştirilere verilen yanıtlar, ACT topluluğunun şeffaflığını ve kanıta dayalı bir yaklaşıma bağlılığını gösterir. Bir terapinin "kanıta dayalı" olarak kabul edilmesi sürecinin dinamik ve sürekli bir değerlendirme gerektirdiğini vurgular. Bu durum, ACT'nin sadece popüler bir "moda" olmadığını, aynı zamanda akademik incelemeye dayanabilen sağlam bir temel üzerine inşa edildiğini göstermektedir.

Mevcut Araştırma Boşlukları ve Gelecek Araştırma Yönelimleri

Mevcut literatürde ACT ile ilgili bazı önemli araştırma boşlukları bulunmaktadır ve bunlar gelecekteki çalışmalar için kritik yönleri işaret etmektedir. 10 Bu boşluklar, terapinin genel uygulanabilirliği ve etkinliği hakkında tam bir resme sahip olmamızı engellemektedir.

• Uzun Dönem Etkiler: ACT'nin psikolojik iyi oluş üzerindeki uzun vadeli etkilerini inceleyen boylamsal çalışmaların yetersizliği önemli bir boşluktur. 10 Faydaların uzun süre devam edip etmediği ve ek müdahalelere ihtiyaç olup olmadığı daha fazla araştırılmalıdır. 10 Bu tür çalışmalar, terapinin sürdürülebilirliğini anlamak için hayati öneme sahiptir.
• Kültürel Adaptasyon: ACT'nin farklı kültürel bağlamlardaki uygulamaları üzerine araştırmalar sınırlıdır. 10 Kültürel farklılıklar psikolojik süreçleri önemli ölçüde etkileyebileceğinden, ACT'nin çeşitli kültürel geçmişlere nasıl uyarlanabileceği incelenmelidir. 10 Bu, terapinin küresel çapta etkinliğini ve kabulünü artırmak için kritik bir alandır.
• Spesifik Popülasyonlar: Ergenler, yaşlı yetişkinler ve kronik hastalığı olan bireyler gibi belirli popülasyonlarda ACT'nin etkinliğine dair daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. 10 Bu grupların kendine özgü psikolojik zorlukları olabilir ve özel müdahaleler gerektirebilir. 10 Çocuklar için yapılan meta-analizler 40 bu boşluğun bir kısmını doldurmaya başlamıştır, ancak pozitif zihinsel faktörler ve davranışlar üzerine daha yüksek kaliteli araştırmalara ihtiyaç vardır. 40
• Standardize Edilmiş Ölçümler: ACT müdahalelerinin sonuçlarını değerlendirmek için standartlaştırılmış ölçümlerin geliştirilmesi gerekmektedir. Bu, yaşam memnuniyeti ve sosyal işlevsellik gibi daha geniş psikolojik iyi oluş (PWB) yönlerini kapsayabilir. 10
• Online ACT'nin Karşılaştırmalı Etkinliği: Online ACT'nin diğer online müdahalelerden ne zaman ve neden daha etkili olduğu konusunda daha fazla netlik gerekmektedir. 11
• Tedavi Mekanizmalarının Derinlemesine İncelenmesi: Psikolojik esneklik gibi süreç değişkenlerinin semptom azaltma üzerindeki dolaylı etkilerini test etmek için gelecekteki araştırmalara ihtiyaç vardır. 23

Bu araştırma boşlukları, ACT'nin potansiyelini tam olarak ortaya çıkarmak ve daha geniş bir küresel nüfusa uyarlanabilirliğini sağlamak için stratejik araştırma yatırımlarının nereye yapılması gerektiğini göstermektedir. Örneğin, kültürel adaptasyon çalışmaları, terapinin Batı dışındaki toplumlarda da etkili olabilmesi için kritik öneme sahiptir. Spesifik popülasyonlara odaklanmak ise, terapinin daha hassasve özelleştirilmiş uygulamalarını geliştirmeye olanak tanır. Bu durum, ACT'nin sadece bir tedavi olmaktan öte, küresel ruh sağlığı ihtiyaçlarına yanıt verebilecek evrensel bir çerçeve olma potansiyelini vurgular.

 

Sonuç ve Öneriler

Kabul ve Kararlılık Terapisi (ACT), bilişsel davranışçı terapinin üçüncü dalgası olarak, psikolojik esnekliği artırmaya odaklanan, kanıta dayalı ve benzersiz bir psikoterapi yaklaşımıdır. 1 Geniş bir yelpazede psikolojik ve fiziksel sağlık sorunları için etkinliği randomize kontrollü çalışmalar ve meta-analizlerle desteklenmektedir. 10 Özellikle kronik ağrı için güçlü kanıt düzeyine sahiptir. 29 BDT gibi yerleşik tedavilerle benzer etkinlik göstermesi, klinik pratikte değerli bir alternatif veya tamamlayıcı olabileceğini düşündürmektedir. 23 Bu durum, ACT'nin gelecekte küresel ruh sağlığı müdahalelerinde daha merkezi bir rol oynayabileceği anlamına gelir. Özellikle kaynakları kısıtlı  bölgelerde veya çeşitli kültürel geçmişlere sahip popülasyonlarda, tek bir terapötik çerçevenin geniş bir yelpazedeki sorunlara uygulanabilmesi, eğitim ve uygulama açısından büyük avantajlar sunar. Bu, terapinin sadece semptomları değil, aynı zamanda bireylerin yaşam kalitesini ve anlam arayışını hedeflemesiyle de uyumludur, bu da onu daha bütüncül bir yaklaşıma dönüştürür.

 Klinik Uygulama İçin Öneriler:

• Terapistler, ACT'nin psikolojik esnekliği artırma ve semptomlarla ilişkiyi dönüştürme felsefesini benimseyerek, danışanların değerleri doğrultusunda anlamlı bir yaşam sürmelerine yardımcı olabilirler.
• ACT, özellikle diğer yöntemlerle düşünce ve duygularını kontrol altına almakta zorlanan, içsel olarak sıkışmış hissettiği için hayatını istediği gibi yaşayamayan bireyler için değerli bir seçenek sunar. 7
• Klinisyenlerin, ACT'nin yaşantısal doğasını ve metafor kullanımını etkin bir şekilde uygulamaları, danışanların terapi süreçlerine daha derinlemesine katılmalarını sağlayabilir.

Gelecek Araştırmalar İçin Öneriler:

• ACT'nin uzun vadeli etkilerini ve kültürel adaptasyonunu inceleyen boylamsal ve kültürel olarak duyarlı çalışmalara öncelik verilmelidir. 10 Bu, terapinin farklı kültürel bağlamlarda ne kadar etkili olduğunu ve faydalarının zaman içinde nasıl sürdüğünü anlamak için kritik öneme sahiptir.
• Ergenler, yaşlı yetişkinler ve kronik hastalığı olanlar gibi spesifik ve az temsil edilen popülasyonlarda etkinliğini değerlendiren araştırmalar artırılmalıdır. 10 Bu, terapinin daha hassas ve özelleştirilmiş uygulamalarını geliştirmeye olanak tanır.
• Tedavi mekanizmalarını (özellikle psikolojik esneklik) daha derinlemesine inceleyen ve standartlaştırılmış ölçümler geliştiren çalışmalara ihtiyaç vardır. 10 Bu, ACT'nin neden işe yaradığını daha iyi anlamamızı sağlayacaktır.
• Online ACT'nin etkinliği ve diğer online müdahalelerle karşılaştırmalı üstünlüğü daha fazla araştırılmalıdır 11, özellikle dijital sağlık hizmetlerinin artan önemi göz önüne alındığında.

ACT'ye yönelik eleştirilere verilen yanıtlar ve tanımlanan araştırma boşlukları 10 , ACT alanının dinamik ve kendi kendini düzelten bir yapıya sahip olduğunu göstermektedir. Bilimsel ilerleme, sürekli sorgulama ve yeni araştırmalarla sağlanır. Bu durum, ACT'nin sadece mevcut kanıtlarla yetinmeyip, sürekli olarak kendini geliştirme ve uygulama alanlarını genişletme potansiyeline sahip olduğunu vurgular. Gelecekteki araştırmalar, terapinin etkinliğini daha da sağlamlaştıracak, uygulama kılavuzlarını iyileştirecek ve terapinin bireylerin yaşamları üzerindeki derin ve kalıcı etkilerini daha iyi anlamamızı sağlayacaktır. Bu, ACT'nin sadece bir tedavi yöntemi olmaktan öte, insan acısını anlama ve hafifletme yolculuğunda sürekli evrilen bir bilimsel çaba olduğunu göstermektedir.

 

Alıntılanan çalışmalar

1. Can Uz, A. (t.y.). Kabul ve Kararlılık Terapisi. Dr. Ayça Can Uz. Erişim tarihi: 19 Temmuz 2025, https://www.draycacan.com/kabul-ve-kararlilik-terapisi

2. Şahin, H. (t.y.). Kabul ve kararlılık terapisi (ACT) nedir? Maya Psikoloji. Erişim tarihi: 19 Temmuz 2025, https://mayapsikoloji.com.tr/act.html

3. Mindfulness-Based Interventions for Anxiety and Depression. (2017). PMC. Erişim tarihi: 19 Temmuz 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5679245/

4. Kaplaner, Ö. (2020). Spirituality in the Context of Acceptance and Commitment Therapy (ACT). SpiritualPC. Erişim tarihi: 19 Temmuz 2025, https://spiritualpc.net/wp-content/uploads/2020/02/67_Kaplaner.pdf

5. Association for Contextual Behavioral Science. (t.y.). Home. Erişim tarihi: 19 Temmuz 2025, https://contextualscience.org/

6. Evre Psikoterapi. (t.y.). Kabul ve Kararlılık Terapisi. Erişim tarihi: 19 Temmuz 2025, https://www.evrepsikoterapi.com/kabul-ve-kararlilik-terapisi/

7. Nora Psikoloji. (t.y.). Kabul ve Kararlılık (ACT) Terapisi Nedir. Erişim tarihi: 19 Temmuz 2025, https://norapsikoloji.com/act-terapi/

8. Yetkin Psikoloji. (t.y.). Kabul ve Kararlılık Terapisi (ACT). Erişim tarihi: 19 Temmuz 2025, https://yetkinpsikoloji.com/hizmetlerimiz/kabul-ve-kararlilik-terapisi-act/

9. Kalafat, Ş. (t.y.). Kabul ve Kararlılık (ACT). Psikolog Şeymanur Kalafat. Erişim tarihi: 19 Temmuz 2025, https://psikologseymanurkalafat.com/kabul-ve-kararl%C4%B1l%C4%B1k-act

10. Acceptance and Commitment Therapy and Psychological Well-Being. (2024). PMC. Erişim tarihi: 19 Temmuz 2025, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11837766/

11. A systematic review and meta-analysis of self-guided acceptance and commitment therapy. (2023). Taylor & Francis Online. Erişim tarihi: 19 Temmuz 2025, https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/16506073.2023.2178498

12. Hayes, S. C. (2014). A review of acceptance and commitment therapy (ACT) and recommendations for continued scientific advancement. ResearchGate. Erişim tarihi: 19 Temmuz 2025, https://www.researchgate.net/publication/267255245

13. Psikolojik Mi?. (t.y.). Kabul ve Kararlılık Terapisi (ACT). Erişim tarihi: 19 Temmuz 2025, https://psikolojikmi.com/kabul-ve-kararlilik-terapisi-act.html

14. Delibaş, H. (t.y.). Kabul Kararlılık Terapisi (ACT). Erişim tarihi: 19 Temmuz 2025, https://www.hakandelibas.com/kabul-kararlilik-terapisi-act

15. Samsun Psikiyatri. (t.y.). Kabul ve Kararlılık Terapisi (ACT). Erişim tarihi: 19 Temmuz 2025, https://psikiyatrisamsun.com/psikoterapiler/kabul-ve-kararlilik-terapisi-act/

16. ACT Türkiye. (t.y.). Psikolojik Esneklik. Erişim tarihi: 19 Temmuz 2025, https://www.actturkiye.com/psikolojik-esneklik/

17. ACT Türkiye. (t.y.). Terapide Psikolojik Esneklik. Erişim tarihi: 19 Temmuz 2025, https://www.actturkiye.com/terapide-psikolojik-esneklik/

18. Arıkan, K. (t.y.). Depresyon ve Anksiyete Tedavisinde Kabul - Kararlılık Terapisi (ACT). Erişim tarihi: 19 Temmuz 2025, https://www.kemalarikan.com/depresyon-ve-anksiyete-tedavisinde-kabul-kararlilik-terapisi-act.html

19. İzmir Klinik Psikolog. (t.y.). Kabul ve Kararlılık Terapisi (ACT). Erişim tarihi: 19 Temmuz 2025, https://www.izmirklinikpsikolog.com/makale/137/kabul-ve-kararlilik-terapisi-act

20. Bağlamsal Bilimler Derneği. (t.y.). Sıkça Sorulan Sorular. Erişim tarihi: 19 Temmuz 2025, https://www.baglamsalbilimler.org.tr/sss/

21. Bağlamsal Bilimler Derneği. (t.y.). ACT Nedir? Erişim tarihi: 19 Temmuz 2025, https://www.baglamsalbilimler.org.tr/act-nedir/

22. Gündüz, C. (t.y.). Kabul ve Kararlılık Terapisi (ACT). Dr. Cem Gündüz. Erişim tarihi: 19 Temmuz 2025, https://www.drcemgunduz.com/kabul-ve-adanmislik-terapisi-act/

23. A clinical effectiveness trial comparing ACT and CBT. (2020). Taylor & Francis Online. Erişim tarihi: 19 Temmuz 2025, https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/10503307.2020.1802080

24. Acceptance and Commitment Therapy (ACT): An Overview. (t.y.). Psychotherapy.net. Erişim tarihi: 19 Temmuz 2025, https://www.psychotherapy.net/article/Acceptance-and-Commitment-Therapy-ACT

25. Hiwell. (t.y.). Kabul ve Kararlılık Terapisi (ACT) Nedir? Erişim tarihi: 19 Temmuz 2025, https://www.hiwellapp.com/blog/kabul-ve-kararlilik-terapisi

26. Hook, J. (2018). Acceptance and Commitment Therapy: How ACT Can Help You Solve Problems and Improve Your Life. Erişim tarihi: 19 Temmuz 2025, https://joshuanhook.com/2018/02/11/acceptance-and-commitment-therapy-how-act-can-improve-your-life/

27. A randomized controlled trial of acceptance and commitment therapy. (2014). PubMed. Erişim tarihi: 19 Temmuz 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25265545/

28. Beşli, S. (t.y.). ACT - Gönüllülük-Kabullenme ve Kararlılık Terapisi. Erişim tarihi: 19 Temmuz 2025, https://www.selcukbesli.com/?pnum=72&pt=ACT%3A+Acceptance+and+Committent+Therapy

29. Association for Contextual Behavioral Science. (t.y.). Wikipedia. Erişim tarihi: 19 Temmuz 2025, https://en.wikipedia.org/wiki/Association_for_Contextual_Behavioral_Science

30. Medical Park. (t.y.). Kabul ve Kararlılık Terapisi (ACT) Nedir? Erişim tarihi: 19 Temmuz 2025, https://www.medicalpark.com.tr/kabul-kararlilik-terapisi/hg-5962

31. ACT Türkiye. (t.y.). Kapsamlı Temel ACT Eğitimi. Erişim tarihi: 19 Temmuz 2025, https://www.actturkiye.com/gecmis-egitim/kapsamli-temel-act-egitimi-2/

32. Toprak, B. (t.y.). Kabul ve Kararlılık Terapisi (ACT) Nedir? Erişim tarihi: 19 Temmuz 2025, https://www.buraktoprak.com/kabul-ve-kararlilik-terapisi-act-nedir/

33. Hızlandırılmış Kabul ve Kararlılık Terapisi (F-ACT) Üzerine bir Derleme. (2024). ISPEC Journal. Erişim tarihi: 19 Temmuz 2025, https://ispecjournal.org/index.php/ispecijssh/article/view/328

34. Gündüz, C. (t.y.). Defüzyon (Ayrışma). Dr. Cem Gündüz. Erişim tarihi: 19 Temmuz 2025, https://www.drcemgunduz.com/defuzyon-ayrisma/

35. Kabul ve Kararlılık Terapisi: Long COVID ile yaşayanlar için umut verici bir yaklaşım. (2023). Practical Health Psychology. Erişim tarihi: 19 Temmuz 2025, https://practicalhealthpsychology.com/tr/2023/10/acceptance-and-commitment-therapy-a-promising-approach-for-those-living-with-long-covid/

36. Genç, H. F. (t.y.). İş Yaşamı için ACT Metafor Örnekleri. Erişim tarihi: 19 Temmuz 2025, https://www.hayrifurkangenc.com/post/isyasami-metafor-ornekleri

37. Altuğ Psikoloji. (t.y.). Kabul ve Kararlılık Terapisi Nedir? (ACT). Erişim tarihi: 19 Temmuz 2025, https://www.altugpsikoloji.com/post/kabul-ve-kararlilik-terapisi-act

38. Pozitif Psikoterapi ve Kabul ve Kararlılık Terapisi Açısından Değerler Kavramının İncelenmesi. (2023). DergiPark. Erişim tarihi: 19 Temmuz 2025, https://dergipark.org.tr/en/download/article-file/3339477

39. Topçu, S. (t.y.). ACT Kavramları: Değerler. Erişim tarihi: 19 Temmuz 2025, https://www.suhatopcu.com/post/act-kavramlar%C4%B1-de%C4%9Ferler

40. A meta-analysis of the efficacy of acceptance and commitment therapy for children. (2020). ResearchGate. Erişim tarihi: 19 Temmuz 2025, https://www.researchgate.net/publication/338746476

41. A randomized controlled trial of online acceptance and commitment therapy. (2020). PubMed. Erişim tarihi: 19 Temmuz 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33289785/

42. Association for Contextual Behavioral Science. (t.y.). Criticisms of ACT. Erişim tarihi: 19 Temmuz 2025, https://contextualscience.org/criticisms

43. A meta-analysis of the efficacy of acceptance and commitment therapy. (2015). PubMed. Erişim tarihi: 19 Temmuz 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25547522/

44. Process of change and efficacy of acceptance and commitment therapy (ACT) for anxiety and depression symptoms in adolescents: A meta-analysis of randomized controlled trials. (2022). PubMed. Erişim tarihi: 19 Temmuz 2025, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Process+of+change+and+efficacy+of+acceptance+and+commitment+therapy+%28ACT%29+for+anxiety+and+depression+symptoms+in+adolescents%3A+A+meta-analysis+of+randomized+controlled+trials

45. CBT İstanbul. (2024). Kabul ve Kararlılık Terapisi (ACT) ile Kognitif Davranışçı Terapi (CBT) Karşılaştırması: Kronik İnsomnia İçin Pilot Randomize Kontrollü Çalışma. Erişim tarihi: 19 Temmuz 2025, https://cbtistanbul.com/2024/06/28/kabul-ve-kararlilik-terapisi-act-ile-kognitif-davranisci-terapi-cbt-karsilastirmasi-kronik-insomnia-icin-pilot-randomize-kontrollu-calisma-comparison-of-acceptance-and-commitment-therapy-a/

46. Randomize Kontrollü Deneyler. (2024). DergiPark. Erişim tarihi: 19 Temmuz 2025, https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/330382

47. EKMUD. (t.y.). Sistematik Derleme/Meta-analiz ve PRISMA Kılavuzu. Erişim tarihi: 19 Temmuz 2025, https://www.ekmud.org.tr/sunum/indir/2168-sistematik-derleme-meta-analiz-ve-prisma-kilavuzu

48. Sabri Ülker Vakfı. (t.y.). Bilimsel Çalışmaları Anlamak: Sistematik Derleme ve Meta-Analiz Nedir? Erişim tarihi: 19 Temmuz 2025, https://bilimbunukonusuyor.sabriulkerfoundation.org/tr/bilimi-anlamak/bilimi-anlamak-detay/bilimsel-calismalari-anlamak-sistematik-derleme-ve-meta-analiz-nedir

49. SNHU Library. (t.y.). FAQ: What is a research gap and how do I find one? Erişim tarihi: 19 Temmuz 2025, https://libanswers.snhu.edu/faq/264001

50. Clinical Applications and Potential Mechanism of Cold Acclimation Therapy. (2024). DovePress. Erişim tarihi: 19 Temmuz 2025, https://www.dovepress.com/clinical-applications-and-potential-mechanism-of-cold-acclimation-ther-peer-reviewed-fulltext-article-JMDH